《伤寒论》第33条条文
一、成无己《注解伤寒论》
成无己认为，太阳与阳明合病时，邪气外盛导致“阳不主里”，里气升降失常。
若气逆于上而不下，则表现为呕而不下利。治疗上以葛根汤解表散邪，加半夏降逆止呕，调和胃气。
他强调，呕逆的本质是里气上逆，需通过解表与降逆并治恢复气机平衡。 二、柯琴《伤寒来苏集》
柯琴指出，太阳与阳明合病通常以下利为常见症状，但本条却表现为呕吐，看似类似少阳病。
加半夏的作用在于“兼解少阳半里之邪”，避免误判为三阳合病。
他认为葛根汤本身具有解表透邪之力，半夏的加入既降胃气上逆，又兼顾少阳枢机，体现了表里分消的治法。 三、尤怡《伤寒贯珠集》
尤怡从气机升降角度分析，太阳阳明合病时，邪热壅滞于上焦，导致“里气得热而上行”，故呕而不利。
治法仍以解表为先，葛根汤开泄太阳表邪，加半夏降胃逆以止呕，实现“外解里和”的协同作用。
他强调，呕吐虽属里证，但根源在表邪未解，故不可舍表治里。 四、黄元御《伤寒悬解》
黄元御认为，太阳与阳明合病时，外邪内迫阳明之腑，导致“经迫腑郁”，胃气不降反逆而呕。
半夏的加入旨在“降胃逆而止呕吐”，同时葛根升提津液以解表。
他特别指出，葛根虽为阳明主药，但其性寒可能伤胃，故需半夏调和胃气，防止寒凉碍胃。 五、刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
刘渡舟结合临床指出，太阳表邪不解可影响阳明里气不和，导致呕吐。
此证与“胃肠型感冒”类似，治疗需以解表为首务，表解则里自和。
葛根加半夏汤中，半夏不仅止呕，还能祛水饮，适用于胃虚停水之体。
他强调，即使患者无明显呕吐，若胃气虚弱、食欲不振，亦可加半夏健胃。 六、胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
胡希恕从方证对应角度分析，葛根汤主治太阳阳明合病下利，若兼呕则加半夏。
他认为，呕逆是胃气上逆的阳明表现，但病机仍以表邪为主，需通过解表实现“邪从外散”。
此外，葛根性寒易伤胃，半夏可调和胃气，临床凡见胃虚停水或食欲不振者，即使不呕亦可加半夏。 总结与对比
医家 核心观点 引用来源 成无己 里气上逆，需解表降逆并施
柯琴 兼解少阳半里之邪，防误判三阳合病
尤怡 表邪致里热上逆，解表为先
黄元御 外邪迫腑致胃逆，半夏调和葛根之寒
刘渡舟 表里同病以解表为本，半夏兼祛水饮
胡希恕 方证对应，葛根寒性需半夏调和，扩展至胃虚停水证 关键共识：
1. 病机核心：表邪未解导致里气逆乱，呕逆属阳明气逆，但需以解表为根本。
2. 半夏作用：降逆止呕、调和胃气，兼祛水饮，尤适于胃虚或停水者。
3. 葛根配伍：虽主解表升津，但其寒性需半夏制衡，体现“表里分消”的配伍智慧。分歧点：
柯琴强调半夏“解少阳半里之邪”，其他医家多从阳明胃逆立论。
胡希恕扩展半夏应用至胃虚停水证，补充了仲景原文未言的临床变通。 此条展现了中医“同病异治”与“药随证转”的灵活性，对临床外感兼胃肠病证有重要指导意义。
一、条文直解 1. 六经定位（六经辨证） 病位：太阳与阳明合病（表里同病，邪气上逆）。 病机： 太阳表闭：风寒外束，卫阳被遏（无汗、恶寒、头项强痛）。 阳明气逆：表邪内迫阳明，胃气上逆（如烟道壅塞，浊气上冲）。 核心证候： 呕吐：胃气不降，上逆作呕（如壶中沸水，蒸汽顶盖）。 表证：发热、恶寒、无汗、项背强几几（太阳伤寒特征）。 辨证要点：证型
葛根汤证（太阳阳明合病下利）
葛根加半夏汤证（太阳阳明合病呕逆）
主证:下利清稀，无呕吐 呕吐频繁，无下利。
病机:表邪内迫大肠，传导过速 表邪内迫胃腑，胃气上逆
舌象:舌淡红苔薄白 舌苔白滑或薄腻（胃气壅滞） 二、圆运动解析 气机周流模型 左升受阻：
太阳经气郁闭→厥阴风木升发受抑（如春寒锁阳，草木难舒）。 右降逆乱：
阳明燥金不降→胃气上冲作呕（如烟囱倒烟，浊气壅滞）。 中轴失调：
太阴湿土不运→水饮停胃（如土壤浸水，根腐苗萎）。 能量失衡图示：风寒外束 → 卫阳闭郁（如冰雪覆城） ↓ 表邪内迫 → 胃气上逆（如沸水冲盖） ↓ 葛根升津解肌（如虹吸引水） + 半夏降逆止呕（如重石镇舟） → 表解呕止 三、李可学术思想点睛 1. 降逆截变法
呕逆剧者：
半夏用量可加至30g（先煎），生姜加至20g，增强降逆之力（如狂风卷雾，浊气自散）。 兼寒饮者：
加吴茱萸6g、茯苓30g，温中化饮（如烈日融冰，水饮归壑）。 2. 截断传变 见“呕不止”：
早用旋覆代赭汤（旋覆花15g、代赭石30g），镇逆防邪陷厥阴（如铁锚定船，风浪难撼）。 四、药解本经（《神农本草经》） 1. 葛根（君药） 《本经》：“主消渴，身大热，起阴气”—升提阳明津液，濡润太阳经筋（如清泉润枯藤）。 配伍意义：解肌发汗，兼防过汗伤津（如春风化冻，冰融水流）。 2. 半夏（臣药） 《本经》：“主伤寒寒热，心下坚，下气”—辛开苦降，如重石镇逆，降胃气、化痰饮。 形质作用：抑制呕吐中枢，调节胃肠蠕动（如舵手稳舟，风浪自平）。 3. 麻黄、桂枝 麻黄：开表散寒，破玄府之闭（如烈风破冰）。 桂枝：通阳解肌，助麻黄外透（如春阳融雪）。 五、临床体悟 1. 方证辨识要点
主证：呕吐频作、无下利，伴恶寒无汗、项背强痛。 脉象：浮紧或浮滑（表实兼胃逆），右关脉弦（胃气壅滞）。 2. 现代拓展应用 胃肠型感冒（呕吐型）：
葛根加半夏汤合藿香正气散（藿香10g、紫苏叶10g），解表化湿，和胃止呕。
妊娠恶阻（寒饮上逆）：
加砂仁6g（后下）、白术15g，健脾安胎（仿《金匮》干姜人参半夏丸意）。 3. 用药关键 半夏煎煮：
需久煎30分钟以上去麻味（如炼钢去杂质），或用法半夏（炮制后毒性降低）。 禁忌证：
胃热呕吐（口苦、苔黄）忌用，恐辛温助火（如抱薪救焚）。 六、传承创新启示 1. 经方叠用模式 合方应用： 合小半夏汤（生姜30g、半夏15g），增强降逆止呕之力（如双锚定船，稳如泰山）。 合香苏散（香附10g、紫苏梗15g），行气宽中（如清风疏郁，气顺呕止）。 结语 此条揭示“表邪内迫致呕”之病机，立“解表降逆”之法。
李可“急症重剂”思想在此彰显—半夏非独止呕，实为沟通表里之枢纽！
学者当悟： “但呕者”：非独胃逆，实乃表邪内迫，治当表里双解； “合病”深意：太阳阳明互为影响，解表即所以和胃。
临证能握此机，则呕逆之证如风熄浪平，仲景“观其脉证，知犯何逆”之真谛，尽在此方中！
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